Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення

Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 29.01.2013 № 59
«Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення»
Наказом затверджено:
 
1. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.
2. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією.
3. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастритом.
4. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастродуоденітом.
5. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки.
6. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді.
7. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом.
8. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із жовчнокам'яною хворобою.
9. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози.
10. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хворобою Крона.
11. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом.
12. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом.
13. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із синдромом подразненого кишечника.
14. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із целіакією.
15. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із лактазною недостатністю.
16. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із муковісцидозом.
17. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами.
18. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом В.
19. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом С (далі Протоколи), додаються.
 
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
 
2.1. Упровадження Протоколів у діяльність закладів охорони здоров'я з 10 лютого 2013 року.
 
2.2. Розробку та впровадження в закладах охорони здоров'я локальних клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення відповідно до Протоколів затверджених пунком 1 цього наказу до 01 березня 2013 року.
 
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О.Толстанова.
 
Склад робочої групи з розробки уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення:
 
Осташко С. І. - заступник директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ (голова робочої групи)
 
Терещенко А. В. - начальник Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ (заступник голови)
 
Антипкін Ю. Г. - директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д. мед. н., професор, академік НАМН України, м. Київ
 
Бабаджанян О. М. - доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к. мед. н., м. Харків
 
Бєлоусов Ю. В. - завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, д. мед. н., професор, м. Харків
 
Бєлоусова О. Ю. - професор кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, д. мед. н., м. Харків
 
Бережний В. В. - завідувач кафедри педіатрії №2, Національна медична академія післядипломної освіти, головний позаштатний спеціаліст із спеціальності «Педіатрія»МОЗ України, д. мед. н., професор, м.Київ
 
Березенко В. С.
вчений секретар, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д. мед. н., м. Київ
 
Волошина Л. Г. - доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к. мед. н., м.Харків
 
Гречаніна О. Я. - директор Харьківського спеціалізованого медико-генетичного центру, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри, д. мед. н., професор, чл-кор. НАМН України, м. Харків
 
Денисова М. Ф. - завідувач відділення хвороб печінки та органів травлення ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д. мед. н., професор, м. Київ
 
Дубініна Т. Ю. - головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ
 
Дудіна О. О. - завідувач відділенням організації медичної допомоги дітям і матерям ДУ «Інститут стратегічних досліджень МОЗ України», к. мед. н, м. Київ
 
Думенко Т. М. - директор Департаменту раціональної фармакотерапії та супроводу державної формулярної системи, м. Київ
 
Крамарьов С. О. - завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб, Національний медичний університет, головний позаштатний спеціаліст із спеціальності «Дитячі інфекційні хвороби»МОЗ України, д. мед. н., професор, м. Київ
 
Майданник В. Г. - завідувач кафедри педіатрії №4, Національний медичний університет, д. мед. н., професор, академік НАМН України, м.Київ
 
Марушко Ю. В. - завідувач кафедри педіатрії №3, Національний медичний університет, д. мед. н., професор, м. Київ
 
Няньковський С. Л. - завідувач кафедри педіатрії, Львівський національний медичний університет, д. мед. н., професор, м. Львів
 
Овчаренко Л. С. - завідувач кафедри педіатрії, Запорізька медична академія післядипломної освіти. д. мед. н., професор, м. Запоріжжя
 
Островерхова М. М. - начальник відділу організації медичної допомоги дітям Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, к. мед. н., м. Київ
 
Павленко Н. В. - доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к. мед. н., м.Харків
 
Платонова О. М. - асистент кафедри пропедевтики педіатрії, Одеський національний медичний університет, к. мед. н., м. Одеса
 
Поберська В. О. - керівник групи відновлювального лікування дітей, ДУ «Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України», д. мед. н., професор, м. Одеса
 
Хаджинова Н. А. - начальник відділу санаторно-курортного лікування Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ
 
Чернега Н. Ф. - старший науковий співробітник відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», к. мед. н., м. Київ
 
Шадрін О. Г. - зав. відділенням проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст із спеціальності «Дитяча гастроентерологія» МОЗ України, д. мед. н., професор, м. Київ
 
Ярош Н. П. - завідувач відділенням наукових розробок стандартизації в охороні здоров’я ДУ «Інститут стратегічних досліджень МОЗ України», д. держ. упр., доцент, м. Київ
 
Рецензенти:
 
Щербиніна Марина Борисівна - заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи, завідувач відділу науково-організаційної, методичної роботи та амбулаторно-поліклінічної допомоги, ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», д. мед. н., професор, м. Дніпропетровськ
 
Ципкун Анатолій Григорович - завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіологіїДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д. мед. н., професор, м. Київ
 
Клінічний протокол обговорений на І Конгресі педіатрів-гастроентерологів та нутріціологів України 16.12.2011 р.
 
Протоколи затверджено:
 
- Асоціацією педіатрів-гастроентерологів та нутріциологів України
- Вченою радою ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України»
 
Характеристика досліджень, на основі яких базуються Протоколи (шкала рівнів доказовості)
 
А (I) – окреме високоякісне рандомізоване контрольоване дослідження, систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний мета - аналіз.
 
Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.
 
В (II-III) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”.
 
Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.
 
С (IV) – дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації.
 
Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень при відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).
 
D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень у разі, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися.
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [ГЕРХ] -хронiчне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмiсту в стравохiд, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагiту або протiкає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомiв.
 
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ: 
• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.
• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
• Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
• Збільшення агресивності шлункового вмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.
 
Б. 2 Протокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою нагастроезофагеальну рефлюксну хворобу повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою нагастроезофагеальну рефлюксну хворобу здійснюється амбулаторно та стаціонарно
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ГЕРХ
Проведення добового рН-моніторування стравоходу
Проведення ендоскопічного дослідження
 
Б. 2. 4 Лікування
Лікування ГЕРХ повинно бути комплексним
Дітям, які страждають на ГЕРХ вводяться корективи щодо способу життя
Дітям із встановленим діагнозом ГЕРХ необхідно вносити корективи щодо харчування
Патогенетична медикаментозна терапія повинна проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки.
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛIНIЧНI ПРОЯВИ ГЕРХ
 
Клiнiчнi прояви ГЕРХ пiдроздiляються на стравохiднi та позастравохiднi.
 
До стравохiдних симптомiв вiдносять:
 
· печiю,
· регургiтацiю,
· дисфагiю,
· вiдрижку,
· «симптом мокрої подушки».
 
До позаезофагеальних симптомів ГЕРХ відносяться:
 
· отоларингологічні;
· бронхолегеневі;
· кардіальні; 
· стоматологічні.
 
Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, що можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування. 
 
Г. ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
 
● «Золотим стандартом» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту.
 
● Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступінь його важкості.
 
В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту:
 
1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу.
 
2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми.
 
3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні  ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
 
4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
 
Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:
 
1. ”Островки” чужорідного циліндричного епітелію.
 
2. Так звані високі щілинні ерозії.
 
3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2см. від Z-лінії.
 
4. ”Язички” вогнища як продовження слизової оболонки шлунку у нижню третину стравоходу.
 
5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1.      Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2.      Охоплення пацієнтів ендоскопічним дослідженням стравоходу
 
3.      Нормалізація ендоскопічної картини у пацієнтів з ендоскопічнопозитивним варіантом хвороби при виписці
 
4.      Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
УНІФІКОВАНИЙ Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНОЮ ДИСПЕПСІЄЮ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Функціональна диспепсія (ФД) – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.
 
Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4-7 й 12-15 років).
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ФД повинні бути обстежені
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФД
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ФД
 
Б. 2. 4 Лікування
Основні лікувальні заходи повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби
Дітям із ФД вводяться корективи щодо способу життя
Дітям із ФД вводяться корективи щодо харчування
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФД
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
Підпис: 2В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФД
 
Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС).
 
Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС).
 
Об`єктивне дослідження.
 
«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів, діагноз ФД стає неможливим):
 
- лихоманка;
- немотивоване схуднення;
- дисфагія;
- блювання з кров’ю;
- кров у випорожненнях;
- анемія;
- лейкоцитоз;
- збільшення ШОЕ.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
При ФД характерні ознаки тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; при ендоскопічному дослідженні – відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунку, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.
 
При інтрагастральній рН-метрії – зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунку, секреції.
 
При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення.
 
При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організацій-ним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсоток пацієнтів, у яких відсутні клінічні прояви хвороби при виписці
 
3. Відсутність клінічних проявів протягом року спостереження
 
4. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
УНІФІКОВАНИЙ Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГАСТРИТОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Хронічний гастрит – хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарату, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою нахронічний гастрит повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою нахронічний гастрит здійснюється амбулаторно та стаціонарно
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГ
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ХГ
 
Б. 2. 4 Лікування
Основні принципи лікування хронічного гастриту залежать від характеру і форми ХГ , активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів – 5 років)
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХГ
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГ
 
В. 1 Класифікація.У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.
 
Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці.
 
В. 2 Клінічні прояви ХГ
 
Основні клінічні синдроми при загостренні захворювання: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.
 
Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань.
 
Скарги:
 
1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром.
 
2)  При гіпоацидному ХГ : диспептичний синдром переважає над больовим. .
 
Об`єктивне дослідження: При гіперацидному (нормоацидному) ХГ – локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.
 
При гіпоацидному ХГ – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастриту: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний.
 
При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.
 
При УЗДвиявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Охоплення пацієнтів езофагогастродуоденоскопією з прицільною біопсією СОШ
 
3. Охоплення пацієнтів інтрагастральною рН-метрією
 
4. Зниження ендоскопічних ознак запальної активності при виписці
 
5. Відсутність гістологічних ознак запальної активності при виписці
 
6. Зниження питомої ваги дітей, у яких при виписці виявлено НР-інфекцію
 
7. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
ДОДАТОК 1
 
Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту в дітей, 2002 р.
 
ДОДАТОК 2.
 
Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей
 
УНІФІКОВАНИЙ Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГАСТРОДУОДЕНІТОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний гастродуоденiт (ХГД) – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, що супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ХГД повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою нахронічний гастродуоденіт здійснюється амбулаторно та стаціонарно
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГД
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ХГД
 
Б. 2. 4 Лікування
Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХГД
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ
 
У педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) – додаток 1.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Основні клінічні синдроми (больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації) залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).
 
Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності.
 
Скарги:
 
1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД.: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори.
 
2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм.
 
Об`єктивне дослідження:
 
1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.
 
2) При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.
 
Інструментальна діагностика:
 
При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний.
 
При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.
 
При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
Охоплення пацієнтів езофагогастродуоденоскопією з прицільною біопсією СОШ
Охоплення пацієнтів інтрагастральною рН-метрією
Відсутність гістологічних ознак запальної активності
Зниження відсотку виявлення НР-інфекції
Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
ДОДАТОК 1
Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту в дітей, 2002 р.
 
ДОДАТОК 2
Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей
 
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразкова хвороба (ВХ) – хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ВХ ДПК і ВХШ повинні пройти комплексне обстеження
Обстеження пацієнтів із підозрою наВХ ДПК і ВХШ здійснюється амбулаторно та стаціонарно
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ВХ ДПК і ВХШ
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВХ ДПК і ВХШ
 
Б. 2. 4 Лікування
Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.
Дітям із ВХ ДПК і ВХШ за необхідністю призначається симптоматичне лікування
При наявності ускладненої ВХ показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях)
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Діти з ВХ ДПК і ВХШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 5 років при гострій ерозії, постійно - при рецидивуючій виразці
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ВХ ДПК і ВХШ показане при досягненні стійкої ремісії
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ
 
Обов'язково визначати зв'язок із хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов’язковий супутній діагноз!).
 
Класифікація виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей:
 
У шлунку:
 
- медіагастральна
 
- пілороантральна
 
У ДПК:
 
- у цибулині
 
- поза цибулинна
 
У шлунку та ДПК
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Анамнез ВХШ – початок поступовий, перебіг – рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок із аліментарними порушеннями.
 
Анамнез ВХ ДПК – виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг – рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.
 
Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.
 
Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.
 
Об`єктивне дослідження: ВХШ – пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.
 
Діагностика: діагноз ВХ ДПК і ВХШ та її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розмірів, стадію виразкового дефекту (І-ІV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і НР.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Проведення ендоскопічного дослідження ДПК і шлунку
 
3. Нормалізація ендоскопічної картини у пацієнтів із ВХ ДПК і ВХШ  при виписці
 
4. Зниження наявність НР- інфекції при виписці
 
5. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
ДОДАТОК 1. Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) – функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ФРБТ повинні бути обстежені
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФРБТ
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ФРБТ
 
Б. 2. 4 Лікування
Дітям ізФРБТ необхідно вносити корективи щодо харчування
Діти зФРБТ повинні проходити медикаментозне лікування
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Діти зФРБТ повинні перебувати під диспансерним спостережен-ням протягом трьох років позаприступно-го періоду
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФРБТ
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ
 
Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді
 
Е1. Функціональний розлад жовчного міхура
 
Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді
 
Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді
 
За локалізацією:
 
А.  Дисфункція жовчного міхура.
 
Б.  Дисфункція сфінктера Одді.
 
За етіологією:
 
А.  Первинні.
 
Б.   Вторинні.
 
За функціональним станом:
 
А.  Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.
 
Б.  Спазм або недостатність сфінктера Одді.
 
Клінічні форми ФРБТ:
 
· гіперкінетично-гіпертонічна
 
· гіперкінетично-гіпотонічна
 
· гіпокінетично-гіпотонічна
 
· гіпокінетично-гіпертонічна
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Г. 1 Діагностичні дослiдження:
 
Анамнез. – тривалість захворювання більше 3-х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
 
Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний через 20-30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.
 
Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60 - 90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.
 
Об`єктивне дослідження: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі – збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо – дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.
 
Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний.
 
Діагностика:діагноз ФРБТ (дискінезії або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.
 
Лабораторні дослідження:
 
1. Копрограма.
 
2. Біохімічне дослідження сироватки крові.
 
Інструментальні дослідження:
 
1. УЗ дослідження.
 
2. За показаннями - дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням для оцінки літогенності жовчі.
 
3. За показаннями - ФГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.
 
Г. 2 Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура
 
Г. 3 Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО
 
Г. 4 Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів протягом року спостереження
 
3. Відсутність ехографічих ознак ФРБТ
 
4. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Хронічний холецистит – захворювання жовчного міхура, в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.
 
Хронічний холангіт – хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток.
 
Хронічний холецистохолангіт – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно).
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на хронічний холецистит повинні бути обстежені
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу та лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу хронічного холециститу
 
Б. 2. 4 Лікування
Дітям із загостренням хронічного холециститу потрібно вносити корективи щодо режиму
Дітям із хронічним холециститом потрібно вносити корективи щодо харчування
Діти із хронічним холециститом повинні отримувати медикаментозне лікування в залежності від стадії захворювання
Діти із хронічним холециститом повинні отримувати симптоматична терапію залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд –3 роки поза періоду загострення
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного холециститу
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
 
· За ступенем важкості.
 
· За стадіями захворювання.
 
· За наявністю ускладнень.
 
· За характером перебігу.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Г. 1 Загальні діагностичні критерії хронічного холециститу
 
Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.
 
Об`єктивне дослідження: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки, помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.
 
Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.
 
Діагностика.
 
Лабораторне дослідження:
 
1. Клінічний аналіз крові.
 
2. Біохімічне дослідження сироватки крові.
 
3. За показаннями мікроскопічне дослідження жовчі.
 
4. УЗД.
 
Г. 2 Діагностичні критерії стадій перебігу
 
· Діагностичні критерії стадії загострення.
 
· Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії.
 
· Діагностичні критерії стадії ремісії.
 
Г. 3 Діагностичні критерії форми захворювання
 
· Легка форма.
 
· Середньої важкості.
 
· Тяжка.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Тривала ремісія
 
3. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
ЖКХ – спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну та характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою наЖКХ повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою наЖКХ здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Показана госпіталізація дітям із ЖКХ
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ЖКХ
Б. 2. 4 Лікування
 
Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо харчування
Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо способу життя
Лікувальні заходи дітям із ЖКХ проводяться в залежності від стадії хвороби
При нападі жовчної коліки дітям із ЖКХ проводяться лікувальні заходи
Дітям із ЖКХ в період поза нападом призначається консервативне лікування
Дітям із рецидивуючим болем у животі, що не купірується, а також при грубих аномаліях розвитку ЖВС (кіста холедоху, стеноз, підвоєння, гіпоплазія жовчного міхура та ін.), що порушують процеси жовчовиділення
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ЖКХ
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
 
В. 1 Класифікація
 
За стадією:   І стадія – початкова або передкаменева
 
· з наявністю густої неоднорідної жовчі;
 
· з наявністю мікролітів.
 
ІІ стадія – формування жовчних каменів;
 
ІІІ стадія -  стадія хронічного рецидивуючого калькульозного холециститу;
 
IV стадія – стадія ускладнень (гострий холецистит, водянка жовчного міхура, холедохолітіаз, жовчні свищи, вторинний диспепсичний цироз, рубцеві стриктури).
 
За локалізацією:  
-  у жовчному міхурі,
-  у загальній жовчній протоці,
-  у печінкових протоках;
 
За кількістю конкрементів: одиночні, множинні;
 
За складом конкрементів:   холестеринові, білірубінові;
 
За клінічним перебігом:  1) латентний перебіг,
 
                                          2) больова форма з жовчними кольками,                       
 
                                          3) диспепсична форма.
 
В. 2 Клінічна характеристика
 
Клінічна картина залежить від стадії та характеру перебігу захворювання.
 
При латентному перебігу скарги нагадують прояви дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту чи хронічного гастродуоденіту.
 
При загостренні характерний інтенсивний біль у правому підребер'ї, часто епігастрії та пілородуоденальній зоні, ірадиюючий у праве плече, праву лопатку, що супроводжується нудотою, повторною блювотою, лихоманкою, іноді – жовтяницею.
 
Об`єктивне дослідження: напруга м'язів живота, різкий біль при пальпації у правому підребер'ї і епігастрії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільної консистенції, болюча) при повній закупорці каменем загальної жовчної протоки – світлі калові маси, темна сеча.
 
Клінічні синдроми: больовий, диспепсичний, астено-вегетативний синдроми, синдром холестазу.
 
Діагностика:
 
1. Клінічний аналіз крові.
 
2. Біохімічне дослідження сироватки крові.
 
3. УЗД.
 
4. Оглядове RÖ-обстеження черевної порожнини.
 
5. Пероральна холецистографія, МРТ.
 
В. 3 Критерії діагностики перебігу ЖКХ
 
Критерії діагностики І стадії ЖКХ
Критерії діагностики ІІ стадії ЖКХ
Критерії діагностики ІІІ стадії ЖКХ
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
4. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
ДОДАТОК 1. Перелік препаратів холехолеретичної та холекінетичної дії
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Хронічний панкреатит (ХП) – поліетіологічне захворювання з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузно-дегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної та ендокринної функцій.
 
Головні чинники захворювання – це травми черевної порожнини; гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції(епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо); захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи; психічні травми; хронічні вогнища запалення; токсичні, зокрема, медикаментозні ураження; дефіцит в їжі білків та вітамінів.
 
Б 2. ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою наХП повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою наХП здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ХП
 
Б. 2. 4 Лікування
Дітям із ХП проводяться корективи щодо харчування в залежності від періоду захворювання (додаток 1)
Діти з ХП у період загострення потребують корекції щодо режиму активності (додаток 1)
Діти з ХП у період загострення потребують медикаментозної терапії
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Термін спостереження дітей із ХП – постійно
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХП
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
 
В. 1 Клінічна класифікація
 
1. За походженням: первинний та вторинний.
 
2. Перебіг захворювання: рецидивуючий, із постійним больовим синдром, латентний.
 
3. Період захворювання: загострення, субреміссії, клініко-лабораторної реміссії.
 
4. Тяжкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.
 
5. Ускладнення: кальцифікація, кіста, недостатність інкреторної функції.
 
В. 2 Клінічна характеристика
 
Домінуючий симптом при загостренні ХП – біль (інтенсивний, нападоподібний, що іноді опоясує, локалізується в середній частині надчеревної області та ліворуч від серединної лінії). Звичайний напад болі провокується погрішностями харчування або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому у більшості дітей продовжується від однієї до трьох годин, іноді - до доби. Біль зменшується в положенні, лежачи на лівому боці чи на животі, після приймання аналгетиків або спазмолитиків. Виникнення больового синдрому обумовлено внутрішньопротоковою гіпертензією та запаленням панкреатичних нервових стовбурів.
 
При тяжкому перебігу переважають інтенсивні больові кризи, в той час, коли при легкій - біль нападоподібний, короткочасний, без іррадіації, швидко зникає при своєчасному лікуванні.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Лабораторно-інструментальні методи дослідження  допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.
 
Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу.
 
„Золотим стандартом” визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-І, яка в період загострення зменшується нижче 150 мкг/ г калу.
 
Інформативним методом діагностики ХП у дітей є УЗД. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зменшення вегетативних зрушень, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХВОРОБОЮ КРОНА
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Хвороба Крона (ХК) – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою наХК повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою наХК здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ХК
 
Б. 2. 4 Лікування
Діти з ХК у період ремісії потребують дієтотерапії
Діти з ХК у період загострення потребують дієтотерапії
У період загострення суміш Modulen IBD призначається в залежності від ступеня важкості ХК
Діти з ХК потребують медикаментозного лікування
Варіанти патогенетичної терапії в залежності від ступеню тяжкості хвороби
Діти з ХК потребують хірургічного втручання в разі ускладнень
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд дітей із ХК – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ХК – не показане.
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛIНIЧНI ПРОЯВИ ХВОРОБИ КРОНА
 
В. 1 Клінічна класифікація
 
В. 2 Ступінь тяжкості хвороби Крона
 
Ступінь тяжкості хвороби Крона визначається локалізацією патологічного процесу та наявністю ускладнень.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАММА
 
• Збір анамнестичних даних.
 
• Фізикальне обстеження.
 
• Лабораторні дослідження.
 
• Колоноскопію з біопсією та гістологічним дослідженням і /або езофагогастродуоденоскопію
 
• Рентгенологічне дослідження.
 
При оцінці анамнезу хвороби уточнюють симптоми хвороби, їх давність, можливі чинники клінічних проявів, сімейну схильність до хвороб кишківника.
 
Об’єктивне обстеження: визначають зріст (із процентілями) та масу тіла (з процентілями). Відхилення процентілів нижче третього процентіля поряд із змінами показників росту допомагають при визначенні тяжкості перебігу хвороби:
 
· огляд ротової порожнини (наявність афт, гінгівіту);
 
· зміни шкіри та суглобів (вузлувата ерітема, гангренозна піодермія, артрити, спондиліт, сакроілеіт);
 
· пальпація органів черевної порожнини – наявність інфільтрату у правому нижньому квадранті живота; сегментарна ущільненість товстої кишки; перианальні тріщини; збільшення розмірів печінки (при важких формах хвороби).
 
Лабораторні дослідження.
 
·         Клінічний аналіз крові.
 
·         Копрограма.
 
·         Рентгенологічні показники.
 
·         Ендоскопічне дослідження.
 
·         Фаза інфільтрації.
 
·         Фаза розколини .
 
·         Фаза рубцювання.
 
·         Гістологічне дослідження біоптату.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
ДОДАТОК 1. Педіатричний індекс активності хвороби Крона (PCDAI)
 
ДОДАТОК 2. Протипоказання до призначення препаратів
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ВИРАЗКОВИМ КОЛІТОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразковий коліт (ВК) –хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом у товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою наВК повинні бути обстежені
Обстеження пацієнтів із підозрою наВК здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВК
 
Б. 2. 4 Лікування
Діти з ВК у період ремісії потребують дієтотерапії
Діти з ВК у період загострення потребують дієтотерапії
У період загострення суміш Modulen IBD призначається в залежності від ступеня важкості ВК 
Діти з ВК потребують базисної медикаментозної терапії
Діти з ВК потребують симптоматичної  медикаментозної терапії
Показання до хірургічного лікування дітей із ВК
Діти з ВК потребують консультації допоміжних спеціалістів
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд дітей із ВК – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
 
Санаторно-курортне лікування при ВК – не показане.
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
 
В. 1 Класифікація
 
І. Клінічні форми
 
II. Протікання хвороби
 
III. Стадія хвороби
 
IV. Рівень розповсюдженості патологічного процесу
 
V. Ступінь активності запального процесу (визначається даними клінічних, ендоскопічних та гістологічних ознак)
 
VI. Ускладнення хвороби
 
VII.Супутні захворювання.
 
В. 2 Клінічні критерії в залежності від ступеню важкості та періоду хвороби
 
· Легкий ступінь (загострення)
 
· Середній ступінь тяжкості
 
- Важкий ступінь (загострення)
 
В. 3 Критерії діагностики ВК за інструментальними методами
 
Ендоскопічні критерії активності ВК:
 
0 ступінь активності (ремісія)
1 ступінь активності (легкий)
2 ступінь активності (середньої важкості)
3 ступінь активності (тяжкий)
Гістологічні критерії..
 
Рентгенологічні ознаки.
 
УЗД органів черевної порожнини.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
• Фізикальне обстеження
 
• Лабораторні дослідження
 
• Ендоскопічне обстеження (колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням
 
• Рентгенологічне дослідження
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
ДОДАТОК 1. Загальна схема призначення препаратів патогенетичної терапії в залежності від ступеня важкості ВК
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ НЕСПЕЦИФІЧНИМ НЕВИРАЗКОВОВИМ КОЛІТОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний неспецифічний невиразковий коліт – хронічне запально-дистрофічне враження слизової оболонки товстої кишки з перевагою в клінічній картині ознак функціональних розладів.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
· Діти з підозрою нанеспецифічний невиразковий коліт повинні бути обстежені
·  Обстеження пацієнтів із підозрою нанеспецифічний невиразковий коліт здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
· Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
· Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
· Встановлення діагнозу неспецифічного невиразкового коліту
 
Б. 2. 4 Лікування
· Діти з неспецифічним невиразковим колітом мають корективи щодо харчування
· Діти з неспецифічним невиразковим колітом потребують патогенетичної терапії
· Діти з неспецифічним невиразковим колітом потребують симптоматичної терапії залежно від характеру дискінетичних розладів кишечника і характеру стулу
· Діти з неспецифічним невиразковим колітом потребують корекції  дисбіотичних змін кишечника
· Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
· Диспансерний нагляд – 3 роки позаприступного періоду
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
· Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного неспецифічного невиразкового коліту
· Тривалість санаторно-курортного лікування
· Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО НЕСПЕЦИФІЧНОГО НЕВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ
 
1. Етіологія.
 
2. Морфологія.
 
3. Локалізація
 
4. Тяжкість течії
 
5. Фаза течії
 
6. Моторика товстої кишки
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Скарги: поліморфний біль у животі, частіше - в другій половині дня в нижньому і лівому бічному відділах, метеоризм, порушення дефекації (закреп, схильність до послаблення, чергування закрепу і проноса), зниження апетиту.
 
Об'єктивно: біль при пальпації в області сліпої, поперечно-ободової, сигмоподібної кишок, гурчання в ілеоцекальній області, зміна тонусу товстої кишки (спазм, атонія), симптоми хронічної інтоксикації (астенізація, вегетативні порушення).
 
Діагностика:
 
- клінічний аналіз крові
 
- копрограма
 
- посів калу
 
- ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія)
 
- ірігографія
 
- морфологічне дослідження
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
4. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зникнення чи значне зменшення клінічних проявів хвороби (болю, диспептичних явищ, поліпшення самопочуття)
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Синдром подразненого кишечника (СПК) – функціональні гастроінтестінальні порушення, які характеризуються абдомінальним болем та порушенням кишкових функцій без специфічної, притаманної тільки йому органічної патології
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомогИ
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
· Діти з підозрою на СПК потребують обстеження
· Обстеження пацієнтів із підозрою наСПК здійснюється амбулаторно та стаціонарно
· Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
· Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
· Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
· Встановлення діагнозу СПК
 
Б. 2. 4 Лікування
· Діти з СПК потребують корекції режиму дня
· Діти з СПК не потребують спеціальної дієти, рекомендована корекція харчування в залежності від провідного клінічного прояву
· Дітям з СПК рекомендована психокорекція
· Діти з СПК потребують призначення медикаментозної терапії в залежності від перебігу (наявності провідного клінічного прояву)
· Діти з СПК при наявності дисбіозу потребують корекції дисбіотичних змін
· Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
· Диспансерний нагляд – 3 роки позаприступного періоду
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
·  Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії СПК
· Тривалість санаторно-курортного лікування
· Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ СПК
 
В. 1 Класифікація
 
1. СПК – С (СПК із закрепом, констипацією)
 
2. СПК – Д (СПК із діареєю)
 
3. СПК – М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)
 
4. СПК – А (закреп та діарея, що перетинаються (альтернують))
 
В. 2 Клінічні прояви СПК
 
Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні).
 
До кишкових відносять:
 
1) порушення дефекації;
 
2) біль в животі та вздуття.
 
Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення.
 
Доволі часто СПК, як і багато інших патологічних станів, супроводжується дисбіозом кишечника.
 
Дисбіоз кишечника – клініко-лабораторний синдром, що виникає при цілому ряді захворювань та клінічних ситуацій, характеризується симптомами ураження кишечника, зміною кількісного та/чи якісного складу нормофлори, транслокацією різних представників мікрофлори у непритаманні біотопи, надмірним зростанням мікрофлори.
 
Дисбіоз не є нозологічною одиницею, не може бути самостійним діагнозом. Дисбіоз не має специфічних проявів. Дисбаланс кишкової мікрофлори може привести до розвитку кишкової диспепсії, синдрому порушення травлення, антено-вегетативного синдрому.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
- Клінічний аналіз крові
 
- Копрологічне дослідження:.
 
- Ректороманоскопія (колоноскопія)
 
- Ірігографія.
 
- Манометрія.
 
- Аналіз калу на дисбіоз:
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення СПК
 
3. Тривала ремісія СПК
 
4. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти та тривалості загострень, зникнення чи значне зменшення клінічних проявів хвороби (болю, диспептичних явищ, поліпшення самопочуття)
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЦЕЛІАКІЄЮ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Целіакія – хронічна генетично детермінована аутоімунна Т-клітинно опосередкована ентеропатія, яка характеризується стійкою непереносимістю специфічних білків ендосперма зернини деяких злаків з розвитком гіперрегенераторної атрофії слизової оболонки тонкої кишки та пов`язаного з нею синдрома мальабсорбції.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомогИ
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на целіакію повинні бути обстежені у активному періоді захворювання до призначення безглютенової дієти!
Обстеження пацієнтів із підозрою на целіакію здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу целіакії
 
Б. 2. 4 Лікування
Діти з целіакією потребують довічної корекції харчування, яка є основою лікування
Діти з целіакією потребують симптоматичного лікування
Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування протипоказане
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
 
В. 1 Класифікація:
 
Форми: типова, атипова (малосимптомна), латентна.
 
Періоди: активний (період клінічної маніфестації), ремісії.
 
В. 2 Клінічні прояви
 
Симптоми, синдроми, фізикальний статус.
 
Клінічні прояви целіакії з’являються після введення в раціон дитини злаків. До основних симптомів відносяться: порушення стулу, біль у животі, що наростає після прийому їжі через 3-3,5 години, збільшення розмірів живота, блювота, зниження апетиту, відставання маси і росту тіла, прояви харчової алергії, прояви фосфорно-кальцієвої недостатності (біль в кістках, спонтанні переломи, поразка зубної емалі), зміни емоційного статусу, втрата придбаних раніше психо-фізичних навичок; додаткові симптоми: прояви полігіповітамінозу, мінеральної і білкової недостатності (часті ГРВІ, м'язова слабість, парестезії, м'язові судороги). Периферична нейропатія, непритомності, випадання волосся, підвищена кровоточивість, порушення сутінкового зору, набряки і т.д.). Наявність трьох основних чи двох основних і двох додаткових симптомів є аргументом на користь целіакії.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
- серологічне дослідження;
 
- ендоскопічне дослідження тонкого кишечнику;
 
- морфологічне дослідження;
 
- при утрудненні інтерпретації результатів обстеження для верифікації діагнозу можливе проведення провокаційного тесту;
 
- клінічний аналіз крові: анемія, тромбоцитопенія, ретікулоцитоз, прискорена ШОЕ;
 
- протеінограма;
 
- біохімічне дослідження крові;
 
- копро грама;
 
- УЗД органів черевної порожнини.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1.      Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2.      Відсутність клінічних проявів загострення целіакії
 
3.      Тривала ремісія целіакії
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЛАКТАЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Лактозна недостатність – уроджений дефіцит b-D галактозід гідролази, відповідальної за метаболізм харчової лактози, наслідуваний по аутосомно-рецесивному типу.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомогИ
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
· Діти з підозрою на лактазну недостатність повинні бути обстежені
· Обстеження пацієнтів із підозрою налактазну недостатність здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
· Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
· Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
· Встановлення діагнозу лактазної недостатності
 
Б. 2. 4 Лікування
· Діти з лактазною недостатністю потребують корекції харчування
· Діти з лактазною недостатністю потребують симптоматичного лікування
· Критерії якості лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування протипоказане
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАКТОЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
 
- Первинна (типа Durand, типа Holzel, первинна непереносимість лактози з пізнім початком );
 
- Вторинна (розгортається на фоні хронічних захворювань, особливо таких, що призводять до атрофічних процесів слизової тонкої кишки);
 
- Конституціональна (пов`язана з природнім зниженням активності ферменту після введення в раціон дитини прикорму).
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
Клінічний аналіз крові.
 
Клінічний аналіз сечі.
 
Біохімічне дослідження крові.
 
Біохімічне дослідження сечі.
 
Уплощення глікемічної кривої при навантаженні лактозою.
 
Копрограма.
 
Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини.
 
Гістохімічне дослідження біоптата тонкої кишки.
 
Провокаційний тест.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення лактозної недостатності
 
3. Тривала ремісія лактозної недостатності
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ МУКОВІСЦИДОЗОМ
 
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Муковісцидоз – спадкове мультисистемне захворювання, що розвивається на фоні продукції екзокриними залозами життєвоважливих органів секрету підвищеної в'язкості з розвитком вторинних змін переважно в органах дихання і травлення.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомогИ
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
·  Діти з підозрою на муковісцидоз повинні бути обстежені
· Обстеження пацієнтів із підозрою намуковісцидоз здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
· Госпіталізація у стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим
· Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
·  Встановлення діагнозу муковісцидозу
 
Б. 2. 4 Лікування
·  Діти з муковісцидозом потребують корекції харчування
·  Діти з муковісцидозом потребують лікування
· Вимоги до результатів лікування
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд– протягом життя.
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане хворим на муковісцидоз за панкреатичною недостатністю  або без панкреатичної недостатності за відсутністю частих загострень, легеневої/серцево-легеневої недостатності
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Симптоми, синдроми, фізикальний статус.
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
- клінічний аналіз крові;
 
- копрограма;
 
- потовий тест;
 
- біохімічний аналіз калу;
 
- дуоденальний вміст;
 
- УЗД органів черевної порожнини;
 
- зменьшення рівня фекальної еластази-1;
 
- RÖ-обстеження ШКТ;
 
- гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки;
 
- дослідження ДНК із ідентифікацією двох мутацій трансмембранного регулятора білка муковісцидоза.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
2. Після санаторно-курортого лікування зменшення частоти загострень, збільшення тривалості періоду ремісії.
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ
 
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
 
Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) – різноманітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень.
 
Таблиця 1
 
Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей
 
РУМІНАЦІЯ– це постійна регургітація недавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання. Розрізняють синдром румінації у немовлят і підлітків.
 
АЕРОФАГІЯ –відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям.
 
СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ (СЦБ) – захворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, що змінюються періодами повного благополуччя.
 
КИШКОВІ КОЛІКИ– це раптові та виражені напади плачу і неспокою немовлят протягом 3 і більше годин протягом доби не менше 3 днів на тиждень тривалістю хоча б один тиждень.
 
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ- це безболісна дефекація 3 і більше разів на добу більшою кількістю неоформлених випорожнень, що тривають 4 і більше тижнів із дебютом у періоді новонародженості або в дошкільні роки. При цьому відсутнє відставання росту, якщо раціон досить калорійний.
 
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП – порушення функції кишечника, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім спорожнюванням кишечника.
 
Б. 2 Протокол надання медичної допомоги ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ
 
СИНДРОМ РУМІНАЦІЇ
Немовлята з підозрою на синдром румінації повинні бути обстежені
Діти з встановленим синдромом румінації потребують лікування
 
АЕРОФАГІЯ
Діти з підозрою на аерофагію повинні бути обстежені
Діти з встановленим синдромом аерофагії потребують лікування
 
СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ
Діти з підозрою на синдромом циклічної блювоти повинні бути обстежені
Діти з встановленим синдромом циклічної блювоти потребують лікування
СЦБ необхідно відрізняти від вторинного синдрому ацетонемічної блювоти  у дітей
Діти з вторинним синдромом ацетономічної блювоти потребують лікування
 
КИШКОВІ КОЛІКИ
Діти з підозрою на кишкові коліки не потребують специфічного обстеження
Діти з встановленим синдроморм кишкових колік потребують лікування
 
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ
Діти з підозрою на функціональну діарею повинні бути обстежені
Діти з встановленим діагнозом функціональної діареї потребують лікування
 
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП
Діти з підозрою на функціональний закреп повинні бути обстежені
Діти з встановленим діагнозом функціонального закрепу потребують лікування
 
В. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФГР
 
В. 1 РУМІНАЦІЯ
 
В. 1. 1 Римські критерії III діагностики синдрому румінації у немовлят
 
Діагноз встановлюють за наявності ознак протягом, принаймні, 3 місяців:
 
1. Повторні скорочення м’язів черевного пресу, діафрагми та язика.
 
2. Регургітація (закид) шлункового вмісту в ротову порожнину, що або відкашлюється, або пережовується й повторно проковтується.
 
3. Наявність трьох або більше ознак із нижчеперерахованих:
 
 - Початок у віці 3-8 місяців;
 
 - Відсутність ефекту від заходів, застосовуваних при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або антихолінергічних препаратів, зміни характеру харчування, годування через соску або гастростому;
 
 - Не супроводжується нудотою чи ознаками дискомфорту;
 
 - Румінація не відбувається протягом сну та коли дитина спілкується з навколишніми.
 
В. 1. 2 Римські критерії III діагностики синдрому румінації у підлітків
 
Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:
 
1. Повторювана безболісна регургітація їжі в ротову порожнину, пережовування або її вигнання, що:
 
a) починається незабаром після прийому їжі;
 
б) не відбувається під час сну;
 
в) не реагує на стандартне лікування, застосовуване при гастроезофагеальному рефлюксі.
 
2. Відсутність позивів на блювоту.
 
3. Відсутність доказів запального, анатомічного, метаболічного або неопластичного процесу, що зміг би пояснити ознаки захворювання.
 
В. 2 АЕРОФАГІЯ
 
В. 2. 1 Римські критерії III діагностики аерофагії у дітей
 
Діагноз встановлюють за наявності, принаймні, двох ознак, зазначених нижче:
 
1. Заковтування повітря.
 
2. Здуття живота через скупчення повітря в кишечнику.
 
3. Повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів із кишечника.
         
В. 3 СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ
 
В. 3. 1 Клінічна картина синдрому циклічної блювоти
 
У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди: міжприступний, продромальний, період приступу і період видужання.
 
В. 3. 2 Діагностичні критерії синдрому циклічної блювоти в дітей
 
Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:
 
1. Два чи більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів.
 
2. Повернення до звичайного стану здоров’я протягом декількох тижнів або місяців
 
В. 3. 3 Терапевтична тактика при синдромі циклічної блювоти в дітей
 
В. 4 СИНДРОМ АЦЕТОНЕМІЧНОЇ БЛЮВОТИ
 
В. 4. 1 Патогенетичні ланки та діагностичні критерії синдрому ацетонемічної блювоти
 
Синдром ацетонемічної блювоти у дітей — це сукупність симптомів, які зумовлені підвищення в крові кетонових (ацетонових) тіл. Кетонові тіла (ацетон, ацетооцтова кислота, бета – оксимасляна кислота) – це проміжні продукти вуглеводного та жирового обміну, що виникають переважно у печінці при неповному окисленні жирних кислот.
 
Головною особливістю синдрому ацетонемичною блювоти дітей є висока лабільність метаболічних і водно-електролітних змін, які взаємопов’язані з кетоацидозом.
 
В. 4. 2 Профілактика рецидивів синдрому ацетонемічної блювоти дітей
 
Режимні моменти.  
 
Дієтичні рекомендації.
 
При необхідності призначати препарати, що зменшують ризик проявів мігрені у дітей - ципрогептадин ацефиллинат[А]. Рекомендовані фітоседативні препарати. 
 
За строгими показниками призначати препарати, що нормалізують рівень сечової кислоти, анксиолітики, ферментативні препарати.
 
Санаторно-курортне лікування.
 
В. 5 КИШКОВІ КОЛІКИ
 
В. 5. 1 Критерії діагностики дитячих колік
 
В. 5. 2 Клінічна картина кишкових колік
 
В. 6 ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ
 
В. 6. 1 Критерії діагностики функціональної діареї у дітей
 
В. 7 ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП
 
В. 7. 1 Критерії діагностики функціонального закрепу в дітей
 
В. 7. 2 Діагностична програма і спостереження
 
Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні та у значній мірі залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною.
 
Г. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсоток пацієнтів, у яких відсутні клінічні прояви хвороби при виписці
 
3. Відсутність клінічних проявів протягом року спостереження
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ В
 
Б. Епідеміологія та діагностичні критерії:
 
Хронічний вірусний гепатит – дифузне запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту В, тривалістю більше, ніж 6 місяців. Розповсюдженість хронічних гепатитів серед дитячого населення України сьогодні складає 0,25 ‰.
 
Клінічні терміни для опису ВГВ- інфекції та діагностичні критерії.
 
Діагностичні критерії хронічного гепатиту В:
 
1. Виявлення HBsAg > 6 місяців.
 
2. Рівень ДНК ВГВ у сироватці > 20000 МЕ/мл (105 копій/мл), мінімальні значення 2 000– 20 000 МЕ/мл (104-105 копій/мл).
 
3. Стійке або періодичне підвищення рівнів АЛТ/АСТ.
 
4. Ознаки хронічного гепатиту з помірними або тяжкими некротично-запальними змінами в біоптаті печінки.
 
Залежно від наявності чи відсутності HBeAg ХГВ підрозділяють на HBeAg-позитивний та HBeAg-негативний гепатит.
 
Неактивне носійство HBsAg — стійка інфекція печінки ВГВ, що не супроводжується значимим та прогресуючим некротично-запальним ураженням.
 
Діагностичні критерії неактивного носійства HBsAg:
 
1. Виявлення HBsAg > 6 місяців.
 
2. HBeAg-, анти-HBe +.
 
3. Рівень ДНК ВГВ у сироватці < 2000 МО/мл.
 
4. Стійко нормальні рівні АЛТ/АСТ.
 
5. Дані біопсії печінки підтверджують відсутність активного гепатиту.
 
Гепатит В, що розрішився — наявність в анамнезі інфекції ВГВ, що не супроводжується подальшими вірусологічними, біохімічними або гістологічними ознаками активної вірусної інфекції чи захворювання.
 
Діагностичні критерії гепатиту В, що розрішився:
 
1. Наявність в анамнезі гострого або хронічного гепатиту В чи наявність анти-HBc ± анти-HBs.
 
2. HBsAg- .
 
3. Відсутність у сироватці виявленного рівня ДНК ВГВ* .
 
4. Нормальні рівні АЛТ/АСТ.
 
Загострення або спалах гепатиту В — транзиторне підвищення рівня амінотрансфераз більше, ніж в 10 разів вище верхньої межі норми, і більше, ніж в 2 рази  висхідного рівня.
 
Реактивація гепатиту В — повторне активне некротично-запальне ураження печінки  пацієнта, у якого було неактивне носійство HВsAg або гепатит В, що розрішився.
 
Кліренс HBeAg — зникнення раніше виявленого HBeAg у пацієнта.
 
Сероконверсія HBeAg — зникнення HBeAg і поява анти-HBe у пацієнта, у якого раніше виявляли HBeAg, а анти-HBe антитіла були відсутні.
 
Реверсія HBeAg — повторна поява HBeAg у пацієнта, у якого раніше виявляли анти-HBe антитіла, а HBeAg — не виявляли.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Дітям з підозрою на ВГВ необхідно проводити скринінгове обстеження
 
Обстеження пацієнтів із підозрою наВГВ здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Усі хворі на ВГВ госпіталізуються в стаціонар
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВГВ
Посиндромний біохімічний підхід, прийнятий у сучасній гепатології, дозволяє оцінити функціональний стан печінки у дітей із ХГ
 
Б. 2. 4 Лікування
Медикаментозна терапія повинна проводитись із урахуванням віку хворого та фази інфекційного процесу, штаму та бажано генотипу вірусу, активності та стадії гепатиту, ефективності попереднього лікування
Мета лікування ХГВ
 
Б. 2. 5 Вакцінація та профілактика передачі
Дітям, які належать до груп ризику та мають негативні результати скринінгового обстеження на ВГВ-інфекцію, рекомендовано проведення вакцинації проти гепатиту В (або проти ВГВ + ВГА)
У випадку виявлення дітей, які інфіковані ВГВ, необхідно проводити профілактику передачі ВГВ іншим особам
 
Б. 2. 6 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
· Санаторно-курортне лікування при ХГВ показане при відсутності активності запального процесу в печінці
· Тривалість санаторно-курортного лікування
· Основні принципи відновлювального лікування
 
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГВ
 
В. 1 Класифікація хронічного вірусного гепатиту
 
Ступінь активності:
 
Стадія:
 
Мінімальна
 
Слабо виражена
 
Помірна
 
Виражена
 
- Відсутність фіброзу – F 0
 
- Слабо виражений фіброз – F1
 
- Помірний фіброз – F2
 
- Виражений фіброз – F3
 
- Цироз – F4
 
1. В. 2 Клінічні критерії (ознаки) ХГВ.
 
2. Основні клінічні синдроми та симптоми:
 
-       астеновегетативний;
 
-       диспепсичний;
 
-       гепатомегалія, спленомегалія;
 
-       прояви капіляриту (пальмарна ерітема, телеагіектазії).
 
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
3. Г. 1 Діагностика хронічного вірусного гепатиту В
 
Методи діагностики:
клінічні,
біохімічні,
вірусологічні,
гістологічні критерії (за можливості проведення біопсії печінки).
 
Додаткові критеріями, особливо для діагностики прогресування ХГВ із формуванням цирозу печінки, мають інструментальні методи діагностики:
· ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.
· Фіброезофагогастродуоденоскопія
·  радіоізотопна сцинтіграфія печінки з Тс 99
 
Г. 2 Діти, яким рекомендується тестування на ВГВ (клас I, рівень В)
· Народжені ВГВ-інфікованими матерями
· Які нещодавно або в минулому вживали ін’єкційні наркотики, включаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе наркоманом
· Які мають стани, пов’язані з високою поширеністю ВГВ-інфекції
· Які були реципієнтами переливання крові чи мали трансплантацію органів
· Які в даний час є сексуальними партнерами ВГВ-інфікованих осіб або які проживають в родині, де є інфіковані ВГВ
· Які проживають у закритих дитячих закладах
· Яким планується проведення імуносупресивної терапії.
 
Г. 3 Основні біохімічні синдроми
· Синдром цитолізу – підвищення рівнів АлАТ та АсАТ;
· імунно-запальний – підвищення рівня γ-глобулінів,тимолової проби, ШОЕ;
· печінково-клітинної недостатності – зниження рівня загального білка та альбумінів, холестерину, протромбіну, сечовини;
· синдром холестазу –гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, гамаглютамілтранспептідази.
 
Г.4 Вірусологічні критерії ХГВ
Вірусологічна діагностика ХГВ у дітей передбачає визначення маркерів ВГВ-інфекції (HBsAg, HBeAg, aнти-HBs, aнти-HBcor Ig G, aнти-HBcor Ig M, aнти-HBe) методом ІФА та визначення ДНК ВГВ-методом ПЛР. Поєднання цих маркерів у різних варіантах дозволяє визначити стадію та фазу ВГВ-інфекції. (табл. 1, табл. 2)
 
Таблиця 1. Поєднання серологічних маркерів інфікування ВГВ та їх інтерпретація
 
4. Таблиця 2. Стадії та фази хронічної ВГВ-інфекції
 
Г. 5Перебіг HBeAg+ та HBeAg- ХГВ
HBeAg(-)ХГВ – характеризується меншим вірусним навантаженням, має нестабільний перебіг і являє собою більш пізню стадію перебігу хронічної ВГВ-інфекції.
 
Наявність HBeAg та тривало високий рівень ДНК ВГВ є незалежними факторами ризику розвитку цирозу печінки та в подальшому ГЦК. Такими ж факторами є коінфекція вірусами гепатиту С та Д.
 
Г. 6 Біопсія печінки та методи оцінки ступеню фіброзу
Біопсія печінки проводиться для оцінки ступеня ураження печінки та виключення інших причин її ураження. Результати гістологічного дослідження біоптатів печінки можуть відігравати вирішальну роль для прийняття рішення про початок лікування у випадках, коли інші критерії є сумнівними і не дозволяють прийняти такого рішення.
 
Таблиця 3. Система оцінок активності запалення й фіброзу печінки за шкалою METAVIR
 
Відповідно до цієї шкали результати гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки оцінюються наступним чином:
 
Оцінка активності гепатиту:
 
Оцінка стадії фіброзу печінки:
 
Протипоказники для проведення пункційної біопсії печінки:
 
· ПТІ < 70%
 
· Кількість тромбоцитів < 80 тис. клітин в мм3
 
· Геморагічний синдром
 
· Схильність до кровотеч в анамнезі
 
· Обструктивний підпечінковий або значний внутрішньо печінковий холестаз
 
· Піддіафрагмальний абсцес
 
· Правобічний плеврит
 
· Гнійний холангіт
 
· Асцит
 
· Судинні ураження печінки
 
· Порушення гемодинаміки
 
Відсутність можливості проведення пункційної біопсії печінки або оцінки ступеню фіброзу альтернативними методами не має обмежувати доступ хворих до лікування у випадку наявності відповідних показань, не має розглядатися як протипоказання до початку лікування або основна причина для його затримки.
 
Г.7 Обстеження та моніторинг дітей із ХГВ
 
Первинне обстеження пацієнтів із ВГВ-інфекцією проводиться з метою оцінки клінічного стану пацієнта та вирішення питання щодо призначення лікування ВГВ-інфекції та передбачає наступний обсяг досліджень.
 
Таблиця 4. Первинне обстеження пацієнтів із ХГВ
 
Д. ЛІКУВАННЯ
 
Д. 1 Лікування хронічного вірусного гепатитуВ
 
При наявності показань до інтерферонотерапії ХГВ перед початком лікування (див. табл.4 «Первинне обстеження пацієнтів із ХГВ» вище) потрібно рекомендувати додаткове лабораторне обстеження для виявлення можливих протипоказан.
 
Таблиця 5. Варіанти відповіді на противірусну терапію ХГВ
 
Таблиця 6. Терміни, пов’язані з резистентністю до терапії аналогами нуклеозидів
 
Основними критеріями для призначення противірусної терапії є: кількість ДНК ВГВ, рівень АЛТ та гістологічні зміни в печінці ( активність та виразність фіброзу).
 
Д. 2 Схеми та препарати противірусної терапії ХГВ у дітей
 
Опираючись на принципи доказової медицини, є два варіанти лікування - рекомендоване та альтернативне. Перевагу слід надаватися рекомендованим схемам, тоді як альтернативні застосовуються у випадку неможливості використання рекомендованих схем лікування.
 
Побічні реакції при застосуванні препаратів ІФН та їх корекція у дітей
 
Корекція інших побічних реакцій при ІФН-терапії
 
Таблиця 7. Корекція побічних реакцій з боку системи кровотворення при ІФН-терапії
 
Комбіноване лікування хворих на ХГВ із застосуванням ламівудину та препаратів ІФНa не має переваг перед монотерапією цими препаратами, але має більше побічних явищ й та є суттєво дорожчим.
 
Таблиця 8. Рекомендації щодо лікування ХГВ (адаптовано рекомендації AASLD 2009)
 
Д. 3 Моніторинг хворих, що знаходяться на противірусному лікуванні
 
Під час лікування слід забезпечувати ретельний моніторинг ефективності противірусної терапії, а також її безпечності, оскільки інтерферонотерапія може зумовлювати виникнення побічних реакцій із необхідністю модифікації або відміни схеми лікування, а іноді – проведення «терапії супроводу».
 
Якщо на фоні загострення гепатиту після закінчення терапії не розвилась резистентність до ламівудину, то лікування цим препаратом можна відновити.
 
При вірусологічному прориві на фоні терапії ламівудином необхідно провести дослідження на наявність мутації вірусу.
 
Е. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
4. Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосуваль-ницького потенціалу організму
 
Уніфікований Клінічний ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ С
 
Б. Епідеміологія та діагностичні критерії:
Хронічний вірусний гепатит С– дифузне запальне захворювання печінки викликане вірусом гепатиту С тривалістю більше, ніж 6 місяців. Розповсюдженість хронічних гепатитів серед дитячого населення України сьогодні складає 0,25 ‰.
 
Клінічні терміни для опису ВГС-інфекції в залежності від інтерпретації тестів та діагностичні критерії.
1)  Гострий чи хронічний вірусний гепатит С залежно від клінічного контексту - анти-ВГС позитив і РНК ВГС позитив
 
2) Одужання від вірусного гепатиту С; гострий гепатит С у період низької віремії - анти-ВГС позитив і РНК ВГС негатив
 
3) Ранній гострий вірусний гепатит С; хронічний вірусний гепатит С у пацієнта з імуносупресією; псевдопозитивний тест на РНК ВГС - анти-ВГС негатив і РНК ВГС позитив
 
4) Відсутність ВГС-інфекції - анти-ВГС негатив і РНК ВГС негатив
 
Основні біохімічні синдроми:
- синдром цитолізу – підвищення рівнів АлАТта АсАТ;
-  імунно-запальний – підвищення рівня γ-глобулінів, тимолової проби, ШОЕ;
- печінково-клітинної недостатності – зниження рівня загального білка та альбумінів, холестерину, протромбіну, сечовини;
- синдром холестазу –гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, гамаглютамілтранспептідази.
 
Б. 2 ПРотокол медичної допомоги
 
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Дітям із підозрою на ВГС необхідно проводити скринінгове обстеження
Обстеження пацієнтів із підозрою наВГС здійснюється амбулаторно та стаціонарно
 
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Усі хворі на ВГС госпіталізуються в стаціонар
Тривалість стаціонарного лікування
 
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу дітям із підозрою на ВГС
Дітям, що народилися від матерів із ВГС-інфекцією (клас I, рівень В) необхідно проводити обстеження
До обов'язкових додаткових інструментальних методів діагностики ХВГ відноситься ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини
Додаткові методи інструментальних досліджень проводяться за наявності відповідних клінічних показань (не є обов’язковими для усіх пацієнтів із ХГС)
Посиндромний біохімічний підхід, прийнятий у сучасній гепатології дозволяє оцінити функціональний стан печінки та активність запального процесу у дітей із ХГ як прояв тяжкості перебігу захворювання
Стадія хронічного гепатиту визначається ступенем виразності фіброзу печінки
 
Б. 2. 4 Лікування
· Противірусна терапія є основним методом лікування ХГС у дітей
· Мета лікування ХГС
 
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – протягом життя
 
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ХГС показане при відсутності активності запального процесу в печінці
Тривалість санаторно-курортного лікування
Основні принципи відновлювального лікування
 
В. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
 
В. 1 Діти, яким рекомендується тестування на ВГС (клас I, рівень В)
· Діти, народжені ВГС-інфікованими матерями
· Особи, які нещодавно або в минулому вживали ін’єкційні наркотики, включаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе наркоманом
· Особи, які мають стани, пов’язані з високою поширеністю ВГС-інфекції
· Особи, які були реципієнтами переливання крові чи мали трансплантацію органів
· Особи, які в даний час є сексуальними партнерами ВГС-інфікованих осіб.
 
В. 2 Первинне обстеження дітей із ХГС
 
ВГС-інфекція
 
Визначення ступеня ураження печінки
 
Діагностика ВІЛ-інфекції (за показаннями)
 
Діагностика супутніх захворювань
 
Таблиця 3. Моніторинг пацієнтів, які не мають показань до противірусного лікування
 
В. 3 Визначення стадіїфіброзу печінки за умов неможливості проведення біопсії печінки
 
Стадія хронічного гепатиту визначається ступенем виразності фіброзу печінки.
 
Г. ЛІКУВАННЯ
 
Г. 1 Показання до противірусної терапії ВГС у дітей
Сьогодні рекомендованою терапією ХГС у дітей є комбінація пегільованого інтерферону альфа-2b і рибавірину. Єдиним препаратом, дозволеним для лікування ХГС у дітей, є пегільований інтерферон-α 2b.
 
Г. 2 Протипоказання до призначення інтерферонотерапії ХГС у дітей
Протипоказання до призначення рибавірину
 
Г. 3 Предиктори ефективності противірусної ХВГС у дітей
 
Г. 4 Моніторинг противірусної терапії ХВГС у дітей
 
Таблиця 5. Варіанти вірусологічної відповіді під час противірусної терапії (клас I, рівень А)
 
Хворим, у яких відсутня РВВ на противірусну терапію, лікування необхідно припинити у зв'язку з мінімальною ймовірністю досягнення СВВ після його закінчення (0-2 %) (клас I, рівень А).
 
З метою своєчасного виявлення побічних реакцій і ускладнень лікування, оцінки прогностичних чинників успіху лікування, забезпечення можливості модифікації схеми лікування за потреби слід забезпечувати ретельний клініко-лабораторний моніторинг пацієнтів протягом усього періоду терапії. Рекомендації щодо виконання окремих лабораторних досліджень представлено у таблиці нижче.
 
Таблиця 6. Моніторинг ефективності та безпечності противірусної терапії ХГС
 
Г. 5 Побічні реакції та їх корекція при застосуванні препаратів ІФН та рибавірину
 
Найбільш часті побічні реакції та ускладнення при застосуванні препаратів ІФН:
 
-  псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування);
 
- лейко- і тромбоцитопенію;
 
- алопецію;
 
- психічні розлади;
 
- порушення функції щитоподібної залози (тиреопатії);
 
- зниження маси тіла.
 
Побічні реакції при застосуванні рибавірину:
 
- гемолітична анемія;
 
-  нудота;
 
- шкірна екзантема;
 
- кашель;
 
- задишка;
 
- свербіж шкіри;
 
-  діарея;
 
- безсоння.
 
Таблиця 7. Рекомендації щодо корекції дози противірусних препаратів
 
Дітям, що не отримують противірусну терапію ХГС (відсутність показань, наявність протипоказань, неефективність раніше проведеного лікування), в разі необхідності можуть бути застосовані препарати з гепатопротекторним ефектом: урсодезоксихолієва кислота, адеметіонін, есенціальні фосфоліпіди, препарати, що містять силімарин та ін.
 
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
 
1. Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу
 
2. Відсутність клінічних проявів загострення
 
3. Тривала ремісія
 
4. Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосуваль-ницького потенціалу організму
 

Полная версия данного документа доступна для скачивания только зарегистрированным пользователям! 

Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь на сайте

 
 

Авторизация

Календарь мероприятий

« Ноябрь 2018 »
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30